● Le remboursement est intégral (100 % du tarif de responsabilité des caisses) en raison :

– soit de la nature ou des conditions des soins ;

Exemples : actes médicaux et chirurgicaux d'une certaine importance (coefficient au moins égal à 50 sauf prothèse dentaire) ; frais d'accouchement y compris hospitalisation ; soins à partir du 31^e jour d'hospitalisation ou au cours des 4 derniers mois de la grossesse ; médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux ; gros appareillage ; transport d'un établissement hospitalier à un autre.

– soit de la situation de l'assuré ;

Exemples : pensionné d'invalidité ; bénéficiaire d'une rente accidents du travail pour une IPP au moins égale à 66,66 % (les soins aux ayants droit sont également remboursés à 100 %).

– soit de la nature de l'affection :

– affection figurant sur une liste de 30 maladies y compris médicaments à vignette bleue (mais à l'exclusion d'éventuelles autres affections) ;

– forme évolutive ou invalidante d'une affection grave ou pluralité d'affections caractérisées entraînant un effet pathologique nécessitant des soins continus pendant plus de six mois, reconnue comme telle par le contrôle médical de la caisse primaire (y compris médicaments
à vignette bleue).

● Dans les autres cas, le remboursement est variable.

 

   ● Accidents du travail : pas de remboursement ; les soins et prestations sont payés directement par la caisse primaire sans intervention de la victime (tiers payant).

   ● Soins à l'étranger : ils n'ouvrent pas droit, en principe, aux prestations sauf pour les soins ne pouvant être prodigués en France ainsi que pour les maladies inopinées ou les accidents à l'étranger⁴.

   ● Les caisses primaires ont, par ailleurs, la possibilité d'attribuer certaines prestations supplémentaires (exemple : frais de séjour et de transport en cas de cure thermale).

   Les taux de remboursement susvisés correspondent aux pourcentages de prise en charge par l’assurance maladie des honoraires et frais médicaux. Ils s’appliquent non pas à la totalité des dépenses engagées par l’assuré social, mais aux tarifs de responsabilité fixés par conventions, entre les praticiens et les caisses d’assurance maladie.

   Il a été institué une participation forfaitaire de l’assuré, d’un euro par acte ou consultation réalisé par un médecin de ville (ou en consultation externe à l’hôpital) et pour tout acte de biologie médicale. Les modalités d’application de ce forfait sont fixées par décret (Décret n° 2004-1453, 23 décembre 2004, JO du 30 décembre).

   Depuis le 1^er janvier 2006, les assurés qui n’ont pas choisi le médecin traitant ou consultent un spécialiste sans prescription préalable de celui-ci, subissent une baisse de 10 % du taux de remboursement des honoraires des médecins (Décret n° 2005-1368, 3 novembre 2005 ; décret n° 2005-1369, 3 novembre 2005, JO du 4 novembre).